ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l'article 51 du décret n° 2020-1262 du 16 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire

Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le :	à :
Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire1 :
[  ] 	Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou le lieu 	d'enseignement et de formation

[  ] 	Déplacements pour des consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne 	pouvant être différés ou pour l'achat de produits de santé

[  ]	Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables 	ou précaires ou pour la garde d'enfants

[  ] 	Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant

[  ] 	Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative

[  ] 	Déplacements pour participer à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité 	administrative

[  ] 	Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances 

[  ] 	Déplacements brefs, dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les 	besoins des animaux de compagnie
Fait à :
Le :		à : 
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature :
    1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.